Лікування переломів лапи (п'ясток, плесно та фаланги) у собак і котів
Артем Алєксєєв
Повний клінічний огляд методів лікування переломів кісток лапи у дрібних домашніх тварин: консервативна іммобілізація проти хірургічного втручання.
📖 Розділ 18. Лапа (Передня та Задня / Manus and Pes)
Оригінал: Fracture Management for the Small Animal Practitioner (стор. 199–205) Статус: 🟢 Переклад підготовлено для вивчення перед операцією
Сторінка 199
VetBooks.ir
Сторінка 200
199 Fracture Management for the Small Animal Practitioner, First Edition. Edited by Anne M. Sylvestre. © 2019 John Wiley & Sons, Inc. Published 2019 by John Wiley & Sons, Inc.
18 Лапа (Манус та Пес) Енн М. Сільвестр Focus and Flourish, Кембридж, Онтаріо, Канада
У цьому розділі обговорюються переломи п’ясткових (Пк), плеснових (ПлК) кісток та фаланг, що зустрічаються у домашніх тварин. Перегонові грейхаунди схильні до травм цієї ділянки. Лікування переломів у грейхаундів, якщо метою є повернення до перегонів, краще довірити кваліфікованому хірургу і тут далі не обговорюється.
Переломи мануса (передньої лапи) або песа (задньої лапи) часто можуть виникати внаслідок низькошвидкісної травми (наступила людина, заплутався в повідку). На щастя, у цих випадках супутня травма м’яких тканин часто мінімальна. При значно серйознішій травмі, наприклад, спричиненій дорожньо-транспортною пригодою або придорожньою аварією, може спостерігатися суттєве пошкодження шкіри, що може вплинути на процес прийняття рішень.
Кістки лапи в основному залежать від ендостального кровопостачання. Періостальне кровопостачання в цих кістках не таке обширне порівняно з більш проксимальними, великими кістками. Це бідніше кровопостачання призводить до повільніших термінів загоєння та збільшення ускладнень при хірургічному втручанні. Перший палець (прибулий палець) може бути присутнім або відсутнім у собак. Третій та четвертий пальці є основними кістками лапи, що несуть навантаження.
18.1 Переломи та вивихи
18.1.1 Переломи п’ясткових/плеснових кісток
П’ясткові та плеснові кістки складаються з основи (проксимального кінця), діафіза та головки (дистального кінця). П’ясткові/плеснові кістки проксимально зчленовуються з пронумерованими кістками зап’ястя/заплесна відповідно, і дистально з першою фалангою кожного пальця.
18.1.1.1 Одна або кілька п’ясткових/плеснових кісток залишаються інтактними (Рисунок 18.1
)
Коли одна або кілька п’ясткових/плеснових кісток залишаються інтактними, вони можуть діяти як внутрішня шина, створюючи сприятливу ситуацію для зовнішньої коаптації.
Лікування вибору: Може бути використана комерційна меташина або “шина-ложка”, або її можна виготовити на замовлення з формованого скловолоконного матеріалу. Вся лапа повинна зручно поміщатися в шині.
При переломах передньої лапи шина повинна розташовуватися на ладонній поверхні забинтованої лапи і не повинна бути занадто широкою або занадто тугою. Шина повинна простягатися трохи проксимальніше зап’ястя. Слід розглянути можливість накладання кільцевої прокладки на додаткову зап’ясткову кістку та зап’ясткову подушечку для запобігання утворенню ран над цими виступами.
При переломах задньої лапи шина повинна бути розміщена на плантарній поверхні забинтованої стопи і повинна зручно охоплювати всю лапу. Шинуюча пов’язка повинна простягатися до проксимальної частини п’яткової кістки, але не повинна включати скакальний суглоб.
Ведення пацієнта: Контрольні рентгенограми слід робити кожні 4 тижні, і шину можна замінити м’якою прокладочною пов’язкою на 1–2 тижні, як тільки на рентгенограмах стане очевидним утворення кісткової мозолі. Терміни загоєння можуть досягати 10–12 тижнів. Належний догляд за шиною є обов’язковим (Розділ 4 містить більш детальну інформацію з цієї теми).
Прогноз: У цих пацієнтів відмінний прогноз для повного повернення до активності. Найбільші проблеми при лікуванні цих переломів полягають у запобіганні та/або усуненні проблем, спричинених шиною.
Сторінка 201
18 Лапа (Манус та Пес) 200
18.1.1.2 Переломи всіх чотирьох п’ясткових/плеснових кісток (Рисунок 18.2
) При переломах всіх чотирьох п’ясткових/плеснових кісток лапа позбавляється власної стабільності.
Вибір лікування: Зовнішня іммобілізація за допомогою лонгети, як описано в попередньому розділі, є хорошим варіантом лікування. Хірургічний остеосинтез також є хорошим вибором. Встановлення інтрамедулярної спиці Кіршнера в п’ясткові/плеснові кістки є рекомендованою технікою внутрішнього остеосинтезу [1]; міні-пластини можуть використовуватися у собак великих та гігантських порід. Мета операції — стабілізувати лапу в цілому, а не кожну окрему кістку. Тому необхідно відновити щонайменше дві п’ясткові/плеснові кістки, але немає необхідності відновлювати всі чотири. Переважно відновлювати третю та четверту п’ясткові/плеснові кістки, оскільки вони є основними кістками, що несуть навантаження. Однак локалізація та конфігурація переломів часто визначають, які кістки будуть відновлюватися. Найкраще відновлювати кістки з такою конфігурацією/локалізацією перелому, які найлегше стабілізувати (середня частина діафіза, двофрагментарні), і, отже, пропонують найкращі шанси на успіх. Хірургічний остеосинтез переломів п’ясткових/плеснових кісток може бути складним і мати багато ускладнень; його краще довірити досвідченому хірургу. Зовнішня іммобілізація часто необхідна після внутрішнього остеосинтезу кісток лапи, оскільки маленькі імплантати можуть зламатися до того, як кістки загояться.
Ведення пацієнта: Пацієнту накладається лонгета приблизно на 6–8 тижнів після операції.
(a) (b) Рисунок 18.1
Дорсопальмарні проекції переломів діафіза другої та основи третьої п’ясткової кістки у кішки, лікованої консервативно. Гостра фаза (a) та 8 тижнів потому (b).
Рисунок 18.2 Вигляд до операції та через 6 тижнів після операції плесна кішки з усіма чотирма зламаними плесновими кістками. Два з чотирьох переломів були стабілізовані інтрамедулярним штифтом. На плеснових кістках зі штифтами видно кісткові мозолі.
VetBooks.ir
Сторінка 202
18.1 Переломи та вивихи перед накладанням м’якої підтримуючої пов’язки на 1–2 тижні. Контрольні рентгенограми слід робити кожні 4 тижні для оцінки загоєння. Якщо зовнішня коаптація є єдиним методом лікування, то лонгета може бути замінена м’якою підтримуючою пов’язкою на 1–2 тижні після того, як на рентгенограмах стане очевидним утворення кісткової мозолі. Час загоєння може досягати 12–16 тижнів. Належний догляд за лонгетою є обов’язковим (докладніше про це в Розділі 4). Імплантати можуть потребувати видалення, якщо вони подразнюють навколишні тканини. В одному звіті вказувалося, що 25% пацієнтів потребували повторної операції для видалення імплантатів [2].
Прогноз: Загалом, прогноз при переломах п’ясткових/плеснових кісток лапи дуже хороший. Дослідження показали відсутність суттєвої різниці в результатах між пацієнтами, яким проводилося хірургічне та консервативне лікування [2, 3]. Більшість пацієнтів мають відмінний результат (відсутність кульгавості), тоді як у тих, хто не досяг відмінного результату, були виявлені незначні порушення ходи або дискомфорт. Час загоєння при хірургічному втручанні був значно довшим, ніж при консервативному лікуванні. Деякі хірурги наполегливо рекомендують хірургічне відновлення при переломах усіх чотирьох п’ясткових/плеснових кісток, вказуючи на високу частоту незрощень та неправильних зрощень без операції. Однак хірургічне втручання пов’язане з високою частотою ускладнень та збільшеним часом загоєння [2, 3].
18.1.1.3 Переломи основи п’ясткових/плеснових кісток (проксимальний кінець) (Рисунок 18.3
)
Зазвичай це зачіпає другу або п’яту п’ясткову/плеснову кістку. Може бути присутня нестабільність зап’ястково-п’ясткового або заплесно-плеснового суглоба, оскільки колатеральні зв’язки прикріплюються в цих місцях.
Лікування вибору: Рекомендується хірургічне відновлення з використанням механізму стягуючої дротяної петлі. Ці переломи також можуть лікуватися консервативно за допомогою ладонної/плантарної лонгети.
Післяопераційне ведення: Пацієнту після операції накладають ладонну/плантарну лонгету на 4–6 тижнів, з подальшим накладанням м’якої підтримуючої пов’язки на 1–2 тижні. Якщо зовнішня коаптація є єдиним методом лікування, то контрольні рентгенограми слід робити кожні 4 тижні, і лонгета може бути замінена м’якою підтримуючою пов’язкою на 1–2 тижні після того, як на рентгенограмах стане очевидним утворення кісткової мозолі. Належний догляд за лонгетою є обов’язковим (докладніше про це в Розділі 4).
Прогноз: Результати при хірургічному відновленні відмінні; при використанні тільки лонгети може виникнути невелика варусна або вальгусна ангуляція.
Рисунок 18.3 Медіолатеральна та краніокаудальна проекції задньої лапи собаки з переломами проксимальних плеснових кісток. Значної нестабільності в заплесно-плесновому суглобі не спостерігалося. Цей пацієнт лікувався методом зовнішньої коаптації.
Сторінка 203
18 Лапа (кисть та стопа) 202
18.1.1.4 Переломи головки п’ясткової/плеснової кістки (дистальний кінець) (Рисунок 18.4
) Вони можуть призвести до нестабільності суглоба, оскільки колатеральні зв’язки п’ястково-фалангового/плеснофалангового суглоба беруть початок від цієї частини кістки. Лікування вибору: Хірургічне втручання для відновлення стабільності суглоба може бути найкращим варіантом. Ця операція може бути досить складною через малий розмір фрагментів. Її краще довірити досвідченому хірургу. Ампутація пальця через уражену п’ясткову/плеснову кістку є альтернативним варіантом лікування, якщо уражений лише один палець. Післяопераційне ведення: Пацієнта поміщають у ладонну/плантарну лонгету після операції до загоєння перелому. Належний догляд за лонгетою є обов’язковим (у Розділі 4 міститься більш детальна інформація з цієї теми). Прогноз: У більшості пацієнтів буде сприятливий результат; однак після фізичного навантаження може виникнути легка або помірна кульгавість, оскільки в сусідньому суглобі може розвинутися остеоартроз.
18.1.2 Переломи фаланг (Рисунок 18.5
) Це нечасті переломи. Вони можуть виникнути внаслідок низькошвидкісної травми, такої як заплутування в повідку або застрягання в огорожі. Лікування вибору: Зазвичай їх лікують за допомогою зовнішньої коаптації, що складається з короткої ладонної або
Рисунок 18.4 Дорсоплантарна проекція дуже дистальних переломів плеснових кісток стопи. Була репонована лише четверта плеснова кістка, оскільки мала більший дистальний фрагмент для роботи; репозиція допомогла вирівняти пальці. Друга плеснова кістка була інтактна, виступаючи в якості другого стабілізатора.
Рисунок 18.5 Дорсоплантарна проекція бульдога, який надійшов до гуманного товариства, з переломом другої фаланги четвертого пальця (стрілка). Перелом лікували консервативно, і кульгавість зникла. VetBooks.ir
Сторінка 204
18.1 Переломи та вивихи
плантарна лонгета, що охоплює пальці. Їх також можна хірургічно відновити за допомогою інтрамедулярної спиці Кіршнера, але їх малий розмір робить процедуру дуже складною. Ампутація пальця з переломом кістки також є хорошим варіантом, якщо задіяний лише один палець, особливо якщо це другий або п’ятий палець. Видалення пальця простіше, ніж внутрішня фіксація, і пов’язане з меншою кількістю ускладнень.
Ведення пацієнта: Якщо перелом лікується тільки зовнішньою коаптацією, лонгета повинна бути замінена м’якою пов’язкою з підкладкою на 1–2 тижні після утворення кісткового або фіброзного зрощення. Належний догляд за лонгетою є обов’язковим (більш детальна інформація з цієї теми представлена в Розділі 4). Загоєння перелому фаланги у дорослої собаки може зайняти приблизно 8–10 тижнів. Однак кісткова мозоль не завжди утворюється, залишаючи тільки фіброзне зрощення між фрагментами. Палець не повинен бути болючим при пальпації, і пацієнт повинен бути здатний комфортно пересуватися.
Прогноз: Прогноз повернення до функції при консервативному лікуванні перелому фаланги дуже хороший.
18.1.3 Вивихи міжфалангових або п’ястково/плеснофалангових суглобів
Вони не дуже поширені у кішок або домашніх собак.
Вибір лікування: Ці вивихи можна лікувати консервативно за допомогою короткої ладонної або плантарної лонгети, що охоплює лапу. Хірургічна реконструкція ускладнена через малий розмір кісток, але може бути найкращим вибором для спортсмена, що змагається. Ампутація пальця також є життєздатним варіантом лікування.
Ведення пацієнта: Належний догляд за лонгетою є обов’язковим (більш детальна інформація з цієї теми представлена в Розділі 4). Лапа повинна бути зафіксована лонгетою до тих пір, поки не розвинеться достатній фіброз для анкілозування суглоба. Це може зайняти від 6 до 8 тижнів. Після анкілозування палець не повинен бути болючим при пальпації.
Прогноз: Результат, ймовірно, буде прийнятним у неспортивних пацієнтів. Дуже активна собака може кульгати при інтенсивній активності через остеоартрит. Розвинеться остеоартрит.
(a) (b) Рисунок 18.6
Дорсопальмарні проекції зап’ястя незрілої собаки з переломом усіх чотирьох п’ясткових кісток, які лікувалися консервативно. Гостра стадія (a) та 4 тижні потому (b).
Сторінка 205
18 Лапа (Manus та Pes) 204
18.2 Керування очікуваннями при рекомендованих методах лікування
Загальні результати при переломах пальців дуже хороші, але лікування цих травм іноді може бути складним. Можна очікувати більш тривалого часу загоєння переломів лапи (8–12 тижнів замість 6–8 тижнів), оскільки ці кістки мають більш бідне кровопостачання. Потенційні проблеми, пов’язані з тривалим накладанням лонгети та необхідністю частої зміни пов’язок, можуть стати джерелом розчарування для власників, пацієнта та медичної бригади. Хірургічне втручання не виключає необхідності накладання лонгети і може також уповільнити процес загоєння. Власникам може знадобитися підтримка та позитивне підкріплення протягом усього цього процесу.
18.3 Альтернативи, коли бажаний метод лікування не є варіантом
Зовнішня коаптація є хорошим вибором для лікування переломів лапи, навіть коли уражені всі чотири п’ясткові/плеснові кістки. Незрілі пацієнти загоюються швидше (Рисунок 18.6
). Якщо уражений один палець, то ампутація цього пальця є розумним варіантом лікування, якщо догляд за лонгетою становить проблему.
Список літератури
1 Degasperi, B., Gradner, G., and Dupre, G. (2007). Intramedullary pinning of metacarpal and metatarsal fractures in cats using a simple distraction technique. Vet. Surg. 36: 382–388.
2 Kapatkin, A., Howe‐Smith, R., and Shofer, F. (2000). Conservative versus surgical treatment of metacarpal and metatarsal fractures in dogs. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 13: 123–127.
3 Kornmayer, M., Failing, K., and Matis, U. (2014). Long‐term prognosis of metacarpal and metatarsal fractures in dogs. A retrospective analysis of medical histories in 100 re‐evaluated patients. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 27: 45–53.